”Toivon, että sote-uudistus ei valmistu koskaan”

Tulevaisuuden terveydenhuollossa menestyy se, joka tarjoaa parasta laatua, uskoo sote-professori Mats Brommels.

Teksti > Ilkka Karisto
Kuvat > Lehtikuva / Vesa Moilanen

”Olen minä vähän kummastellut, miksi sote-uudistus on Suomessa niin vaikea. Muissa Pohjoismaissa yhtä mittavia uudistuksia on tehty ihan järkevässä aikataulussa”, sanoo professori Mats Brommels Folkhälsanin avarassa kabinetissa Helsingin Töölössä.

Brommels on Folkhälsanin hallituksen puheenjohtaja, mutta varsinainen virkatyö hänellä on Tukholman Karoliinisessa instituutissa. Hänen erityisalaansa on terveydenhuollon hallinto. Nyt hänellä on lohdullista kerrottavaa. Suomessa on kuin onkin otettu viime aikoina merkittäviä edistysaskeleita sote-ratkaisussa.

”Ensimmäinen ja tärkein asia on se, että palveluiden järjestämisvastuu siirtyy de facto valtiolle”, Brommels sanoo. ”Ja koska valtio rahoittaa, se myös valvoo, kontrolloi ja ohjaa. Tämä on tärkeää ennen kaikkea alueellisen tasa-arvon kannalta. Vain valtio pystyy huolehtimaan siitä, että alueellinen tasa-arvo voi toteutua.”

Toinen merkittävä uudistus liittyy valinnanvapauden lisäämiseen. Tässä asiassa Brommels tosin on hieman jäävi kehuja, sillä hän toimi puheenjohtajana sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa selvitysryhmässä, joka viime keväänä pohti valinnanvapautta terveydenhuollossa.

Ryhmä päätyi suosittelemaan mallia, jossa perusterveydenhuolto hoidetaan sote-keskuksissa. Niitä voi ylläpitää niin yksityinen yritys, kunta kuin järjestökin. Asiakas voi valita niistä mieleisensä.

Toisin kuin monet vasemmistopoliitikot Brommels näkee yksityisten yritysten nykyistä vahvemman roolin vahvistavan julkisesti rahoitettuja sote-palveluja. Näkemys voi kuulostaa nurinkuriselta, mutta Brommels ajattelee näin:

Tällä haavaa yksityinen ja julkinen puoli kilpailevat keskenään, mikä on johtanut siihen, että yksityiselle puolelle pakenevat sekä maksukykyiset asiakkaat että parempia työsopimuksia ja -oloja haikailevat lääkärit. Uusi sote-järjestelmä lopettaa kilpailun: julkinen sektori, yksityiset firmat ja kolmas sektori ovat samalla puolella tuottamassa samanlaisia palveluita ja kilpailevat enää vain laadulla.

”Jos meidän ehdotuksemme toteutuvat, asiakasmaksut ovat kaikille samat, kuten myös palveluiden tuottajille maksettavat korvaukset, olipa sote-keskus sitten yksityisen, julkisen tai kolmannen sektorin ylläpitämä. Tämä johtaa laatukilpailuun eikä hintakilpailuun.”

Milloin sote-uudistus on valmis?

”Tekisi mieli sanoa, että sen ei koskaan pitäisi valmistua. Suomessa on sellainen tendenssi, että järjestelmä pitää rakentaa ensin täysin valmiiksi ja sitten toteuttaa. Siitä ei vain koskaan tule niin valmista, että toteutusvaiheeseen päästäisiin”, Brommels sanoo.

”Uudistus olisi mahdollista käynnistää jopa keskeneräisenä ja jatkaa sitten kehittämistä ja tehdä korjausliikkeitä. Tällöin olisi myös pienempi riski sille, että uudistuksesta seuraa jotain täysin odottamatonta tai katastrofaalista.”

Selvityshenkilöryhmän puheenjohtaja professori Mats Brommels sosiaali- ja terveysministeriön tiedotustilaisuudessa Helsingissä 31. toukokuuta 2016. Professori Brommelsin johtama selvitysryhmä luovutti väliraporttinsa liittyen palvelua tarvitsevan asiakkaan valinnanvapauteen ja monikanavarahoituksen yksinkertaistamiseen osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta.

Mats Brommelsin mukaan Suomen on välttämätöntä uudistaa sote-järjestelmänsä. Ongelmat ovat ennen kaikkea perusteveydenhuollossa – erikoissaraanhoito toimii erinomaisesti.

”Niin toimi perusterveydehuoltokin vielä 30 vuotta sitten”, Brommels sanoo. ”Tuhon siemen kylvettiin vuoden 1972 kansanterveyslain yhteydessä, vaikka laki sinänsä oli ideologisesti oikein”, Brommels sanoo.

”Siinä unohdettiin keskeinen kansanterveystyö, sairauksien ennaltaehkäisy, ja sen sijaan jokaiseen kuntaan rakennettiin hieno terveyskeskus laboratorioineen ja röntgenpalveluineen, mikä oli tietysti ihan mieletöntä.”

Tulevaisuudessa vanhat terveyskeskukset voivat muodostua kunnille hankaliksi riippakiviksi, ne kun eivät välttämättä sovellu enää 2000-luvun tarpeisiin.

”Luulen, että ainoa vaihtoehto on purkaa ne.”

Brommels uskoo, että tulevaisuuden Suomessa terveydenhuoltopalveluiden tarjoajat eivät enää omista omia toimitilojaan.

”Sehän nähdään jo nykyisistä isoista ketjuista kuten Attendosta – eiväthän ne omista mitään. Kiinteistösijoittajat ja vakuutusyhtiöt omistavat ne pytingit. Uskon, että näin käy yleisemminkin.”

Suomalaiselle sote-keskustelulle on tyypillistä tietty ideologisuus ja kärjistävyys. Aina kun joku ehdottaa yksityisille firmoille nykyistä isompaa roolia, ilmoille lentää syytöksiä monikansallisten veronkiertäjäfirmojen suosimisesta, hyvinvointivaltion tuhoamisesta ja Amerikan mallin ajamisesta. Ja jos taas ottaa puheeksi yksityistämisen haittapuolet, saa kuulla olevansa menneessä maailmassa elävä holhousvaltion kannattaja tai jopa kommunisti.

Harvemmin pureudutaan tarkemmin siihen, miten yksityisten yritysten ja julkisen vallan jakolinjat tosiasiassa menisivät. Mats Brommelsin mukaan Suomessa ei missään tapauksessa voida siirtyä täysin vapaaseen hintakilpailuun.

”Ainoa tapa toteuttaa se olisi siirtyä laajamittaisesti henkilökohtaiseen budjetointiin, jossa jokainen saisi tietyn potin rahaa ja kävisi shoppailemassa palveluita. Yhdysvalloissa tätä on käytetty, mutta ei sielläkään kovin laajasti.”

Paremmat vertailukohdat löytyvät lähempää. Brommelsin mielestä maailman toimivin sote-järjestelmä on Tanskassa. Siellä perusterveydenhuolto nojaa edelleen vanhaan perhelääkärijärjestelmään, mutta lääkärit toimivat tiiviissä yhteistyössä kunnan viranomaisten kanssa. Erikoissairaanhoito puolestaan on jaettu viiden alueen vastuulle, ja valtio valvoo tarkkaan laatua ja tekee tarvittaessa uudistuksia.

Tanskalaiset ovat erittäin tyytyväisiä saamaansa hoitoon, ja kustannuksetkin ovat pysyneet kurissa. Yksi mittari tosin ei näytä hyvältä – ihmisten terveys.

”Ongelma Tanskassa on se, että ihmiset polttavat tupakkaa ja juovat viinaa. He ovat onnellisia, mutta kuolevat nuorempina kuin Norjassa, Ruotsissa tai Islannissa. Mutta huono kansanterveys johtuu huonoista elintavoista eikä terveydenhuoltojärjestelmästä.”

Myös Ruotsin nykyinen malli on Brommelsin mielestä hyvä – ja se muistuttaa hyvin paljon Suomeen kaavailtua järjestelmää.

”Perusperiaatteet ovat samat. Mutta olennaista on se, että olemme pystyneet ottamaan huomioon koko joukon kielteisiä kokemuksia Ruotsista”, Brommels sanoo.

Tärkein oppi on se, että sote-keskusten rahoituksesta riittävän suuren osan pitää olla kiinteää. Ruotsissa eräillä alueilla terveyskeskusten rahoitus perustui lääkärikäyntien määrään – seurauksena oli nopea kasvu lääkärikäynneissä.

Ruotsin kokemukset antavat toivoa myös pienille yrityksille ja järjestöille. Ne eivät välttämättä jääkään isompien jyräämiksi.

”Kun Ruotsissa lähdettiin vuonna 2010 soveltamaan valinnanvapausmallia, sosiaalisektorille syntyi 860 uutta yritystä. Pienyritykset tulevat toimeen aika pienelläkin asiakasjoukolla syrjäseuduillakin, ja on täysin realistista, että näin tapahtuu myös Suomessa, etenkin sosiaalipuolella ja vanhustenhuollossa.”

Pelkästään hyviä uutisia Brommelsilla ei kuitenkaan suomalaisille ole. Hän pitää selvänä, että terveydenhuollon asiakasmaksut tulevat nousemaan. Se johtuu pitkään jatkuneesta tilastollisesta trendistä, jota ei ole onnistuttu missään länsimaassa kääntämään: 1950-luvulta lähtien terveydenhuollon menot ovat kasvaneet nopeammin kuin kansantalous.

”Kun tämä kuilu yhä levenee, se johtaa väistämättä siihen, että kotitalouksien maksuosuus kasvaa, jos haluamme pitää veroasteen siedettävänä. Veroaste ei voi nousta yli 50 prosentin, koska se johtaisi verokapinaan, jonka jälkeen julkisrahoitteista sote-järjestlemää olisi vaikea pitää yllä. ”

Entistä kovemmat asiakasmaksut eivät varmaankaan miellytä kansalaisia. Erityisen kipeästi ne kirpaisevat kaikkein köyhimpiä, jotka jo nykyisellään käyttävät terveyspalveluja vähemmän kuin muut. Tutkimuksista tiedetään, että asiakasmaksujen korotukset vähentävät köyhien lääkärissä käyntejä.

”Tämä on sosiaalipoliittinen ongelma, johon pitää ilman muuta puuttua sosiaalipoliittisin keinoin”, Brommels sanoo. ”Kun asiakasmaksut nousevat, sitä pitää kompensoida alemmissa tuloluokissa tulonsiirroilla. ”

On todennäköistä, että korkeampien asiakasmaksujen vuoksi yhä useammat ihmiset alkavat maksaa omasta vakuutusturvastaan. Tämä ei Brommelsin mukaan ole sinänsä vielä ongelma, koska hyvin toimeentulevilla on varaa vakuutuksiin. Vaara piilee siinä, jos julkinen ja yksityinen puoli ajautuvat toisistaan niin etäälle, että rikkaat eivät enää halua osallistua julkisten palveluiden rahoittamiseen.

”Se on minusta hyvin suuri vaara. Sen takia on tärkeää trimmata julkista järjestelmää ja luoda siitä entistä enemmän yhteinen julkisrahoitteinen järjestelmä, jossa tuottajina ovat myös yksityinen ja kolmas sektori. Näin vältetään yksityisen ja julkisen puolen kilpailuasetelma, joka johtaa siihen, että julkinen sektori vain rapautuu ja yksityinen voi hyvin ja kasvaa.”